Diagnóstico de la enfermedad

Diagnóstico clínico

El diagnóstico basado en observaciones clínicas puede resultar extremadamente dificultoso debido a la gran variabilidad de síntomas que muestran los pacientes AF. Este hecho, unido a que un 30% de los pacientes AF no muestran malformación alguna, conduce a que con frecuencia los pacientes AF sólo acudan al médico cuando los síntomas de la enfermedad hematológica son manifiestos.

Anemia de FanconiLa marcada reducción de una o más series sanguíneas suele poner al especialista ante la sospecha de una anemia hereditaria, que debe ser confirmada mediante estudios celulares y moleculares. A pesar de lo anterior, es muy importante que las anomalías de desarrollo características de estos pacientes (malformaciones renales, cardíacas, esqueléticas, cabeza, ojos y boca pequeños, hipogonadismo, o manchas "café con leche") sean reconocidas por los pediatras como un posible indicio de la enfermedad y que soliciten de los especialistas en anemias hereditarias una confirmación diagnóstica de su sospecha.


 

Diagnóstico citogenético

La confirmación diagnóstica de la enfermedad se realiza mediante ensayos de inestabilidad cromosómica inducida por agentes que generan entrecruzamientos en el ADN, tales como el diepoxibutano (DEB) o la mitomicina C (MMC). Estos ensayos deben realizarse por citogenétistas especializados en el diagnóstico enfermedades genéticas, en particular de la AF.

El test diagnóstico se realiza a partir de una pequeña muestra de sangre del paciente y de un donante sano. Los linfocitos T de la sangre se ponen en cultivo en presencia y ausencia del agente genotóxico, se bloquean en metafase con colchicina y se tiñen con colorantes convencionales. Las células se codifican por una persona ajena al análisis microscópico para que un citogenetista experimentado analice microscópicamente las células control y las células problema. Estos test citogenéticos pueden también aplicarse para el diagnóstico prenatal de la AF utilizando liquido amniótico o vellosidades coriónicas, incluso si no se conoce el gen afectado, ni la mutación concreta.

En aproximadamente un 10% de pacientes AF, la confirmación diagnóstica de la enfermedad puede ser particularmente compleja debido a un fenómeno conocido como mosaicismo somático. El mosaicismo somático deriva del hecho de que algunas células del sistema hematopoyético pueden corregir, por diferentes mecanismos, la mutación del gen FANC que es causa de la enfermedad del paciente. Si esta célula origina un clon de células hijas que progresivamente remplaza las células que no han experimentado tal corrección genética, es posible las pruebas citogenéticas generen resultados confusos. En tales casos se puede intentar resolver el problema diagnóstico a través del análisis de fibroblastos de piel, ya que en estas células no está reportado el fenómeno de mosaicismo somático.

La Red Española de Investigación Cooperativa en Anemia de Fanconi (REICAF) ofrece la posibilidad de realizar confirmaciones diagnósticas de la enfermedad AF, así como entrenamiento a laboratorios que deseen especializarse en estos ensayos

 

Subtipaje genético

Para determinar cuál es el gen responsable de la enfermedad de un paciente AF se han venido realizando estudios de fusión de sus células con células de otros pacientes AF en las que se conocía el gen FANC afectado. Cuando las células de un paciente AF se fusionan con células de un individuo sano, las características de inestabilidad cromosómica de las células AF desaparecen como consecuencia de la función aportada por los genes homólogos de las células sanas. Así, para conocer si un paciente AF correspondía al grupo de complementación FA-A, sus células se fusionaban con células deficientes en el gen FANCA. Si el defecto celular no era corregido, el paciente problema se asignaba al grupo de complementación AF-A. Ensayos análogos con líneas celulares deficientes en otros genes de Fanconi se han venido realizando para determinar la adscripción de los pacientes a otros grupos de complementación.


El desarrollo reciente de técnicas de inserción de genes en células humanas ha permitido establecer una nueva y más eficaz metodología para caracterizar el grupo de complementación a que pertenecen los pacientes AF. Estos ensayos tienen su fundamento en la inserción de los genes FANC en una muestra de linfocitos periféricos del paciente. Para ello se utilizan virus modificados genéticamente, similares a los que se están desarrollando para protocolos de terapia génica humana. Una vez insertados los diferentes genes FANC en las células del paciente, se estudian las características de las mismas, con objeto de conocer si su comportamiento frente a los agentes genotóxicos se ha revertido. En este caso, si el fenotipo de las células de un paciente AF se revierte como consecuencia de la transferencia del gen FANCA, la conclusión es que el paciente pertenece al grupo de complementación FA-A.

La mayor parte de los pacientes con AF - el 80% en España [2] - presenta mutaciones en el gen de FANCA (pacientes FA-A). La frecuencia de los restantes grupos de complementación en los pacientes españoles con AF es muy inferior (ver figura 1). 

FIGURA 2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ESPAÑOLES CON ANEMIA DE FANCONI POR GRUPOS DE COMPLEMENTACIÓN [3].

 

A nivel mundial, los grupos de complementación que siguen al grupo FA-A en frecuencia son el AF-C y AF-G. No obstante, la distribución de pacientes que pertenecen a los diferentes grupos de complementación varía mucho en función de la distribución geográfica y la etnia [3].


 

Análisis mutacional

Como complemento al diagnóstico citogenético y genético de pacientes AF, puede resultar conveniente la realización de estudios mutacionales en enfermos FA o en los portadores de la enfermedad. Mediante estudios mutacionales se pueden diagnosticar las mutaciones responsables de la enfermedad de pacientes AF, identificar portadores de la enfermedad, y realizar estudios de diagnóstico prenatal o preimplantacional.


Por último, estos estudios pueden facilitar el establecimiento de una correlación entre determinadas mutaciones y la severidad clínica con que cursa la enfermedad. El hallazgo de tales correlaciones podría tener importantes repercusiones para la realización de predicciones de la severidad de la enfermedad de un paciente AF.

La Red Española de Investigación Cooperativa en Anemia de Fanconi (REICAF) está caracterizando mutaciones en pacientes que por motivos especiales requieren tal análisis. Es de destacar que en la étnica gitana se ha encontrado una mutación ancestral, responsable de que por el momento esta población represente la mayor proporción de pacientes portadores AF a nivel mundial [3]