El trasplante de progenitores hematopoyeticos

La terapia de elección para la aplasia medular de los pacientes AF se basa en el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos obtenidos a partir de donantes familiares histocompatibles sanos. Desgraciadamente, tan sólo una pequeña proporción de los pacientes AF encuentra un donante familiar apropiado, por lo que con frecuencia se recurre al trasplante a partir de donantes alternativos. Las observaciones clínicas actualmente realizadas muestran la complejidad del transplante de pacientes AF, debido a diferentes razones entre las que destaca la elevada susceptibilidad de las células AF a los tratamientos de acondicionamiento y a la dificultad de revertir la enfermedad cuando ésta se encuentra en fase de transformación blástica. Por lo tanto, los mejores resultados se vienen obteniendo cuando el trasplante se realiza en edades tempranas, en estadios precoces de la enfermedad, y cuando el paciente ha recibido un número reducido de transfusiones.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos de donantes familiares HLA-idénticos

Antes de los años 80, los trasplantes de pacientes AF realizados a partir de un hermano HLA-idéntico, incluían tratamientos de acondicionamiento similares a los empleados en anemias aplásicas adquiridas. En general, los resultados fueron pobres, con tasas de supervivencia de inferiores al 40%. Como consecuencia de la elevada toxicidad asociada al tratamiento de acondicionamiento, la Dra. Auerbach propuso sustituir la ciclofosfamida por la procarbacina y la globulina antitimocítica, seguida de irradiación corporal total. Este régimen fue mejor tolerado pero tuvo escasa vigencia, por lo que el Hospital Saint-Louis de París propuso la disminución de la dosis de ciclofosfamida, seguida de irradiación torácico-abdominal. Este régimen fue empleado a partir de entonces por parte de numerosos grupos. Entretanto, el equipo de Seattle y otros centros continuaron administrando dosis elevadas de ciclofosfamida como único régimen de acondicionamiento, aunque a dosis gradualmente descendentes. La supervivencia global que alcanzaron estos protocolos fue de entre el 60-70%, observándose enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda de grados II-IV en más de un 40% de los casos. En este tipo de trasplantes, en los últimos años se ha venido eliminado la radioterapia, mientrras que se ha extendido el uso de la fludarabina. Con estos acondicionamientos, en general, entre el 80% y 90% de los pacientes transplantados con injertos hematopoyéticos de donantes familiares HLA idénticos consiguen superar la aplasia medular.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos obtenidos de otros donantes

La ausencia de donantes familiares HLA-idénticos en más de dos tercios de los pacientes AF impulsó la práctica de trasplantes a partir de donantes familiares con diferencias en uno o varios antígenos de histocompatibilidad, y también a partir de donantes voluntarios no familiares con compatibilidad HLA.

La supervivencia global obtenida con anterioridad al año 2.000 fue tan sólo del orden del 30% a los 3 años, con fracasos de implante primarios o secundarios del 30-40% y similar probabilidad de experimentar una EICH grave (grados III y IV). La depleción de linfocitos T de la médula ósea infundida redujo la incidencia de EICH, si bien aumentó el número de fracasos de implante, con lo cual no se mejoraron los resultados.

Durante estos últimos años los esfuerzos se vienen encaminando a disminuir los fracasos de implante y a reducir la frecuencia y severidad de la EICH. Ambos objetivos se intentan alcanzar aumentando el número de células progenitoras administradas e inmunosuprimiendo más eficazmente al paciente. La recolección de un elevado número de progenitores hematopoyéticos se facilita mediante la movilización de éstos a la sangre periférica del donante, utilizando factores de crecimiento hematopoyético tales como G-CSF. La inmunosupresión puede aumentarse combinando dosis bajas de ciclofosfamida, con fludarabina, globulina antitimocítica, y/o irradiación corporal o nodal total.

Los resultados actuales son más esperanzadores a los obtenidos con antelación al año 2000, por cuanto que indican un aumento significativo en la supervivencia de los pacientes trasplantados con estas modalidades. No obstante, la lenta recuperación de la actividad inmune de los pacientes trasplantados con estas últimas modalidades exige una prolongada profilaxis y vigilancia de las infecciones en estos pacientes.

La experiencia en transplantes con donantes familiares no histocompatibles es más escasa. No obstante, el uso de los nuevos inmunosupresores está permitiendo también mejorar sensiblemente los resultados obtenidos respecto a los primeros trasplantes realizados a partir de este tipo de donantes.

La eficacia de la sangre de cordón umbilical como fuente de trasplante para enfermos AF fue ampliamente cuestionada por los modestos resultados obtenidos anteriormente. Sin embargo, tal como se está observando con otras fuentes de progenitores procedentes de donantes no emparentados, la sangre de cordón umbilical vuelve a considerarse con nuevas expectativas gracias al uso de los potentes inmunosupresores actualmente desarrollados